一、基本医疗保险基金支付范围

基本医疗保险基金的支付范围如下：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

（一）不属于统筹基金支付的医疗费用及项目

（1）应当从工伤保险基金中支付的；

（2）应当由第三人负担的；

（3）应当由公共卫生负担的；

（4）在境外就医的。

（二）住院费用应由个人负担部分

（1）起付线（门槛费）；

（2）起付标准以下的住院医疗费用；

（3）最高支付限额以上的费用；

（4）自费药品、耗材；

（5）乙类药品、耗材，部分支付费用的诊疗项目，按规定比例应由个人负担的费用；

（6）基本医疗保险支付范围以外的费用。

 （三）四川省基本医疗保险诊疗项目目录基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目

（一）服务项目类

1.挂号费、会诊费、出诊费、门诊诊疗费、远程诊疗费、导医服务费等;

2.检查治疗加急费、点名（预约）医疗服务费、查房费、自请特别护士费、上门服务费、出院随访费、母子系统全程服务等特需医疗服务费;

3.病历工本费、微机查询与管理费、各种帐单工本费等。

（二）非病症治疗项目类

1.各种美容如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目;

2.各种整容、矫形（脊髓灰质炎后遗症除外）和生理缺陷治疗如割狐臭、补兔唇、正口吃、矫斜眼、切多指（趾）、包皮环切、“○”形腿、“X”形腿、屈光不正、视力矫正等手术项目;

3.糖尿病决策支持系统、睡眼呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目;

4.各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目;

5.各种健康体检;

6.各种预防保建性的诊疗项目;

7.各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。

（三）治疗设备及医用材料类

1.细胞刀、正电子发射段层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目;

2.眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健康器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具;

3.各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械;

4.采用不符合国家或省有关医疗仪器、设备和医用材料管理监督规定的医疗仪器、设备和医用材料进行的诊疗项目;

5.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1.各类器官或组织移植的器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等;

2.除肾脏、心脏瓣膜瓣、角膜、皮肤、血管、骨、骨随移植外的其它器官或组织移植;

3.前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目;

4.镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目;

5.气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗与暗示疗法（精神病人除外）食疗法、营养疗法等辅助治疗项目;

6.各种不育（孕）症、性功能障碍和超计划生育的诊疗项目;

7.各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

（五）医疗服务设施项目范围类

1.就（转）诊交通费、急救车费等;

2.空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、婴儿保温箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费;

3.陪护费、陪床费、护工费、洗理费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费等;

4.门诊煎煞药费、中药加工费;

5.文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费;

6.膳食费;

7.鲜药与插花费;

8.卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用;

9.肥皂水、消洗灵、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用;

10.其他生活服务费用。

（六）其他

1.因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目;

2.出国和赴港、澳、台地区开会、进修、讲学、考察、洽谈、探亲、旅行期间在境外发生的诊疗项目;

3.住院病人应当出院拒不出院者，经医疗技术鉴定小组鉴定，确认住院治疗终结成立，从鉴定确定的第二天起所发生的诊疗项目及一切费用；挂名住院和不符合入院标准的参保病人所发生的诊疗项目及其一切费用;

4.健康疗养和未经批准的康复疗养发生的医疗费;

5.未纳入物价政策管理的诊疗项目;

6.省劳动保障部门规定的其它基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目。

二、乐山市职工医保普通门诊费用医保报销

（一）覆盖人群

参加乐山市职工基本医疗保险的全体参保人员。包含以统筹结合方式参保的人员和以单建统筹方式参保人员。

（二）待遇水平

（三）支付范围

符合职工医保待遇享受条件的参保人员，在定点医疗机构普通门诊就诊发生的政策范围内（职工医保门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录，报销类别为甲类和乙类的才纳入统筹报销范围）普通门诊费用、购药费用纳入普通门诊费用统筹保障。

（四）不予支付范围

1.应当由第三人负担的

2.应当从工伤保险基金中支付的;

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.体育健身、养生保健消费、健康体检、整形美容、打架斗殴、自伤自残（精神病除外）；

6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用等。

（五）职工医保普通门诊统筹报销流程

三、职工医保卡个人帐户共济支付

（一）支付范围

用于支付参保人员在门诊、住院就医时发生的政策范围内自付费用。

（二）适用对象

可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女就医时发生的由个人负担的医疗费用。

（三）不予支付范围

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

四、门诊特殊疾病

（一）含义

指特定的一些长期患慢性疾病以及需长期用药门诊治疗、费用较高又不需住院治疗的慢性疾病。

（二）病种分类

分为门诊慢病（A类）和门诊大病（B类）

（三）门诊慢病（A类）病种

糖尿病、高血压、癫痫、帕金森氏病、精神类疾病（精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症、使用酒精所致的精神和行为障碍、持久的妄想性障码（偏执性障碍）、精神发育迟滞伴发精神障碍）、痴呆、席汉氏综合征、肾病综合症、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、肺心病、高心病、冠心病（急性冠脉综合症）、冠心病（慢性冠脉病）、心脑血管支架植入术后、脑梗塞、痛风、恶性肿瘤（非放化疗期）、心脏搭桥术后、儿童苯丙酮尿症（包括四氢生物蝶呤缺乏症）、风湿性心脏病、艾滋病、肺结核

门诊大病(B类）病种

恶性肿瘤手术（含放疗、化疗）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重症肌无力、慢性丙型肝炎、地中海贫血、器官移植术后抗排斥治疗、肝硬化、血友病、甲状腺功能亢进或低下、慢性肾功能衰竭（CKD2—4期）、慢性肾功能衰竭（CKD5期）、肝豆状核变性、干燥综合征、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症、耐多药肺结核、重度骨质疏松

备注：1)以上病种需填写《乐山市门诊慢特病病种待遇认定申请表》，审定批准享受特殊疾病门诊待遇的参保人员，从审批之日起开始享受特殊疾病门诊待遇；

2)恶性肿瘤A类特殊疾病和B类特殊疾病待遇不能同时受：

3)申报需提供资料：二级以上医院出具的与申报疾病相关的资料（门诊或住院病历、疾病诊断证明、相关辅助检查资料等（高血压需提供24小时动态血压监测）)；

4)艾滋病由各级疾控部门向当地医保经办机构提供参保患者名单及相关资料申办 A 类特殊疾病门诊；

5)参保人患白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤，使用干扰素，视同化疗药品进行结算；

6)B类特殊疾病门诊在一个自然年度内计算一次起付线，门诊、住院分别计算；

7)器官移植术后抗排斥治疗的参保人，同时患有A类特殊疾病时，按乐医保发【2020]52号文件规定进行申报和报销。

2、申报流程：

主治医师以上的专科医生根据认定标准，出具病情证明书→由医院指定的医生协助符合病种认定标准的患者，填写 《乐山市基本医疗保险门诊慢特病病种待遇认定申请表》审核并签署认定意见→参保人持病情证明书、相关疾病认定资料(出院证、检查检验报告单等)、身份证复印件、认定申请表、医保卡→行政楼三楼医疗保障科（306）盖章、办理信息录入、完成备案。

异地就医的参保患者，根据患者持有的近期二级以上定点医疗机构出具的病历、病情诊断证明、检验检查报告等认定资料，由认定医生协助患者填写“申请表”后，审核申请表并签署认定意见，到病人服务中心盖章确认，患者可通过到现场或他人代办等方式在医保经办机构办理特殊疾病门诊备案。

温馨提示：因系统延迟原因，当日录入系统后可能不能及时享受相应待遇。

3、报销流程:

门诊挂号（持医保卡、身份证或就诊卡）→持特殊门诊A、B类申请表(医疗证）、医保卡，由主治医生核实后开具与病情诊断相关的药品、检查、治疗(药品计量以一个月为限）→门诊收费室窗口进行报销、缴费（医保卡、医保电子凭证）→门诊取药、检查、治疗

4、报销政策：

5、结算管理规定：

根据卫生部《处方管理办法》的规定，每处方的药品剂量以一个月为限，并完善门诊病历；

温馨提示：我院已开通四川省内门诊特殊疾病报销；患者需在参保地进行门诊特殊疾病的申请备案后方可在我院报销。申报流程和报销政策请咨询参保地医保中心。

未办理异地就医备案或系统及网络原因造成不能医保即时结算的、未能够进入异地医保结算系统的异地门诊病人结算的：现金自费结算后回参保地报销。

五、住院就医

（一）报销政策：

1.起付线标准：

职工：920元 ；城乡居民：850元

参保人员在一个自然年度内多次住院的，从第二次起，起付线标准每次降低10%，但不得低于起付线的50%。参保人员跨年住院的，起付线就高补差。

在一个自然年度内，住院和门诊特殊疾病起付线分别计算。

2.报销比例：

在职：82% 退休：87% ；城乡居民一档：70% 城乡居民二档：80%

3.乙类药品及部份支付费用诊疗项目的个人先付比例：

1)乙类药品个人先付比例：10%；

2)部分支付费用诊疗项目个人先付比例：职工12%、居民15%。

4.特殊和一次性医用材料部分支付费用诊疗项目个人先付比例：材料费用的单价在100元以下的个人先付比例为职工12%、居民15%；100元-1000元的个人先付比例为20%；1001元-10000元的个人先付比例为30%；10001元-30000元的个人先付比例为40%；30001元-50000元的个人先付比例为50%；50001元以上个人先付比例为60%。

5.住院医保报销封顶线：

职工：35万元 城乡居民：22万元 城乡居民一档：18万元

6.住院期间哪些情况属于挂床住院，医保不予以支付：

1)抽查病人两次及两次以上不在院或回访患者时，经查实患者在住院期间不在院的；

2)住院体检式检查的；

3）住院期间2天以上或累计请假3天以上的，经批准外出检查、会诊的除外；

4)入院48小时内或住院72小时内无实质性检查治疗的，均为挂床住院。

7.对于参保人员在我院出院后，马上又住院有什么规定？

如参保人员出院后7日内，因同类疾病入住同一医院同类科室的，医保基金原则上不予支付；个别病情确需的，报经医疗保险经办机构审批后，医保基金按规定支付，病情危急的，可先入院治疗，后申报审批。

六、意外伤害

参保人员符合基本医疗保险规定范围的意外伤害住院医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

（一）乐山市参保患者

入院三个工作日内，填写《乐山市医疗保险意外伤害情况申报表》，审批通过后，符合规定范围的意外伤害住院医疗费用，纳入医疗保险统筹基金支付范围。

（二）异地参保患者

1.四川省内参保患者：四川省内乐山市外的外伤医保患者，自行联系参保地医保局同意后，完善乐山市医疗保险意外伤害相关资料并填写《外伤无第三方责任人承诺书》，符合规定范围的意外伤害住院医疗费用，纳入医疗保险统筹基金支付范围；

2.四川省外参保患者：出院时自费结算，回参保地医疗保障局进行报销。

（三）意外伤害住院医保不予报销范围

（1）属工伤保险范围的意外伤害医疗费用；

（2）因吸毒、打架斗殴、交通事故、医疗事故、违法犯罪等造成意外伤害的医疗费用；

（3）其他有第三方责任人的意外伤害的医疗费用；

七、异地就医即时结算

（一）报销范围

1.四川省内（跨市州）就医参保人员

2.跨省就医参保人员

（二）报销对象

1.异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活人员；

2.临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

（三）报销需具备条件

1.先备案、选定点

参保人员可通过“国家医保服务平台”APP、“国家异地就医备案”微信小程序或到参保地医保经办服务大厅现场进行线上线下途径办理异地就医备案手续；

2.持码就医

参保人员就医时需出示医保卡或医保电子凭证等有效证件直接结算医药费用。

（四）报销范围

1.参保地待遇：执行参保地的起付线、支付比例、支付限额；

2.就医地目录：包括药品目录、诊疗项目、服务设施标准；

3.就医地管理：包括咨询服务、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核。

注意事项：未办理异地就医备案的、系统及网络原因造成不能医保即时结算的、未能够进入异地医保结算系统的异地住院病人结算的，现金结算后回参保地报销。

八、高值药品

（一）报销政策

（二）认定、报销所需资料

1.身份证和医保卡原件及复印件各1份；

2.病情诊断证明书（原则上3个月以内出院病情证明书或住院病情证明书或认定机构具有资质的认定医生出具的门诊病情诊断证明书(原件盖章））；

3.相关检查检验报告单；

4.认定（治疗）医生填写的《认定表》1张（注：治疗医生填写《认定表》需要认定医生签字）；

5.处方签原件（处方签开具当日起算，3个工作日内有效，每张处方量最多为一个月用药量，药品不拆零销售）。

(三)认定周期

1)从认定通过之日起开始计算，病种认定信息长期有效；

2）治疗期间需要更换药品的，应重新申请病种认定：

3）原则上参保人6个月内只能选择一家认定医院；

（四）处方管理要求

1.处方开具当日起算，3个工作日内有效；

2.药剂每张处方量最多为一个月用量，药品不拆零销售；

3.注射剂每张处方量为一次用量。

(五)不予报销范围

1.参保人员不符合享受待遇的；

2.参保人员病情不符合病种认定标准的；

3.超出药品使用说明书为参保人员出具治疗建议方案不予报销的；

4.不符合享受病种认定标准，但参保人员或家属坚持要使用药品的不予报销的。

（六）省以外参保人员

医院对省外参保人员使用的单行支付、高值药品不作事前审核认定。具体报销政策及相关事项请咨询参保地医保中心。

九、住院生产

根据乐医保发[2020]1号和乐医保中心发[2020]1号文件精神 生育保险和基本医疗保险合并实施，两险合并实施后统一口径办管理（“一站式”“一单式”直接结算）

生育医疗报销

1、报销范围：

（1）乐山市范围内公务员、事业、企业单位参加了生育保险，连续不间断足额缴费满12个月的在职职工；

（2）乐山市居民医保参保人员及职工医保灵活就业参保人员。

2、报销政策

生育津贴报销

1、报销范围

（1）女职工参加生育保险并在生育、流产当月（含当月）前连续不间断足额缴费满12个月，由医保按规定支付用人单位生育津贴；

（2）财政供养人员不予支付生育津贴；

（3）非财政供养的企事业单位人员，生育津贴与产假期间的工资不重复享受；

（4）男职工未就业配偶不支付生育津贴

2、报销流程

出院医保报销后持出院证（需盖鲜章）、身份证复印件及相关资料回单位报销。

十、新生儿住院报销流程

医院咨询电话：0833-4230312

投诉电话：0833-4235001